口座番号　00160-9-500383

金額　AJ会員1500円　一般2500円

加入者名　オダックス埼玉

イベント名

開催日

AJ会員のみ会員登録番号を記入してください。

所属クラブ　ACPコードのあるクラブです。

• AJ会員は下記いずれかです。
  1. Audax Japan
  2. AJ北海道
  3. ランドヌール宮城
  4. AJ宇都宮
  5. AJ千葉
  6. オダックス埼玉
  7. AJ神奈川
  8. AJ静岡
  9. ランドヌールクラブ名古屋
  10. オダックス近畿
  11. AJ福岡
• 一般の方は下記いずれかです。
  1. Audax Japan以外の主催クラブ(上記2から11)
  2. 無所属

生年月日・大会当日年齢・性別

緊急連絡先電話番号（続柄）
   イベント当日に緊急連絡ができる参加者本人以外の方をお書きください。

ローマ字名　認定に必要になりますので正確に書いてください。

メールアドレス　正確に書いてください。

郵便番号、住所、氏名、ふりがな、電話番号
   ＊「ふりがな」を忘れずに書いてください。

その他　資料を郵送希望の方はその旨書いてください。